Modulo per la presentazione delle domande di ammissione a contributo in relazione al “Bando 2014 per l’erogazione di incentivi finalizzati ad interventi di miglioramento ambientale a scopo faunistico sul comprensorio dell’ATC 

AL  COMITATO DI GESTIONE  A.T.C.  PZ 1-
VIA UMBERTO I, 10  85028 RIONERO IN VULTURE

Il/La sottoscritto/a  _______________________________ ,   nato/a il ___/___/____ a ______________________________  e residente nel  Comune di _______________________  C.A.P. _________  Prov. _______ Loc. __________________________ in Via / P.zza  __________________________________ n. ______ Tel. ___________________ Cell. ____________________  C.F. / P. I. __________________________,  in qualità di (specificare il titolo di possesso o di conduzione dei terreni interessati dall’intervento) _____________________________________ dei terreni ricadenti nel Comune di _______________________  in località  ______________________________  ricadenti all’interno, di Zone di Rispetto Venatorio o comunque alla diretta gestione dell’A.T.C. n.01 POTENZA  ed interessate dal Bando,
CHIEDE
di essere ammesso ai contributi previsti dal “Bando 2014 per l’erogazione di incentivi finalizzati ad interventi di miglioramento ambientale a scopo faunistico sul comprensorio dell’ATC” per l’esecuzione dell’intervento: 
•	Rif.01 : stoppie   .
    Rif.02: Fasce a perdere  provenienti da colture tipo : Mais  e/o Favino

A tal fine, sotto la propria responsabilità, DICHIARA AI FINI DELLA GRADUATORIA :
1.	di possedere uno dei seguenti requisiti:
•	essere imprenditore agricolo a titolo principale ;
•	essere coltivatore diretto;
•	di dedicarsi ad attività extragricole;
•	che  il fondo confina con  zone boscate;
•	che il fondo  è ubicato in  vicinanza a zone fluviali ( distanza inferiore a mt. 500 );
•	che il fondo è   posto  in prossimità di case rurali e/o aziende  abitate ( distanza non superiore a 2000 mt );
•	che il fondo presenta, all’interno o ad un distanza inferiore a mt 1000, di punti idrici;
•	che l’altimetria del fondo è  inferiore a mt. 650;
•	l’età   inferiore a 45 anni;
Altresì dichiara:
2.	che per le stessa tipologia di interventi non sono stati richiesti e percepiti altri contributi pubblici;
3.	di aver la disponibilità dell’utilizzo dei  terreni o di avere per le finalità del bando l’autorizzazione del/i proprietaro/i e/o conduttore/i.;						
4.	di impegnarsi al rispetto di eventuali direttive provinciali contenute nel piano annuale di gestione del Piano Faunistico Venatorio;
5.	di attenersi alle indicazioni contenute nel bando e a  quelle eventualmente  emanate in atti della Provincia;
6.	di impegnarsi altresì a non richiedere il rimborso dei danni arrecati dalla fauna selvatica direttamente a carico del fondo oggetto  del contributi finalizzato al miglioramento ambientale;
7.	di essere a conoscenza del regolamento del  “Bando 2014 per l’erogazione di incentivi finalizzati ad interventi di miglioramento ambientale a scopo faunistico sul comprensorio dell’ATC”

Consapevole che l’omissione dei seguenti documenti costituirebbe causa di esclusione dell’istanza
ALLEGA :
1.	copia di documento di identità;
2.	situazione di famiglia;
3.	dichiarazione ai sensi di legge attestante la qualifica professionale del richiedente ai sensi del punto 1. delle “Altre dichiarazioni obbligatorie” del Bando mediante utilizzo dell’apposito modulo allegato ;
4.	dichiarazione ai sensi di legge in relazione al  punto 2. delle “Altre dichiarazioni obbligatorie” del Bando mediante utilizzo dell’apposito modulo allegato;
5.	dichiarazione ai sensi di legge in relazione al  punto 3. delle “Altre dichiarazioni obbligatorie” del Bando mediante utilizzo dell’apposito modulo allegato oppure  altra documentazione attestante il titolo di possesso o di conduzione o comunque l’autorizzazione all’uso dei terreni in relazione al bando. Tipo di atto allegato _________________________
6.	visure catastali dei terreni interessati 
7.	mappa catastale  riportante i confini di particella, con  illustrazione grafica della perimetrazione della fondo oggetto del richiesto  incentivo economico .

Allega altresì:
•	materiale fotografico dei terreni allo stato , 
•	altra documentazione  _____________________________ 

Data ____/____/______
In fede

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a __________________________________________ nato/a  il _______/________/________, autorizza e acconsente espressamente, ai sensi del D.Lgs 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni, a che i dati raccolti a proprio riguardo possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dell’attività di ufficio.

Data ____/____/______
In fede

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Firma e timbro del compilatore se diverso dal richiedente _____________________________________________